1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como el cumplimiento de éste, es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del programa prescrito y la persistencia de esta toma. En los países desarrollados, sólo el 50% de los pacientes crónicos cumplen con su tratamiento [1].
La adherencia al tratamiento se ha situado como un problema de salud pública y, como subraya la OMS, las intervenciones para eliminar las barreras a la adherencia terapéutica deben convertirse en un componente central de los esfuerzos para mejorar la salud de la población,para lo cual se precisa un enfoque multidisciplinar donde cada profesional haga su trabajo de una manera organizada, competente y cooperativa.
La falta de adherencia es un problema importante, puesto que repercute directamente en la calidad de vida del paciente, lo que se traduce en un empeoramiento de la enfermedad, en un incremento de la morbimortalidad, en la disminución de la calidad de vida y en la necesidad de administrar otros tratamientos, además de aumentar el consumo de recursos socio-sanitarios. Según los datos aportados por un Departamento de Farmacoeconomía, la mala adherencia es responsable de entre el 5 y el 10% de los ingresos hospitalarios, de 2,5 millones de urgencias médicas y de 125.000 fallecimientos al año en Estados Unidos [2].
Barreras
De acuerdo con dos reconocidos epidemiólogos, Haynes y Scakett, un tercio de los pacientes toma la medicación como se le ha prescrito, otro tercio lo hace ocasionalmente o de forma incorrecta y, por último, otro tercio no la toma nunca. Son muchas las causas que influyen en la falta de adherencia, puesto que depende de varios factores, todos ellos relacionados entre sí, siendo las principales causas las siguientes:
- Problemas con el régimen prescrito (efectos adversos).
- Instrucciones insuficientes.
- Fallo en la relación médico-paciente.
- Desacuerdo del paciente respecto al tratamiento.
- Mala memoria.
Los tratamientos deben ajustarse a las necesidades del paciente, a su vida diaria y tener un balance riesgo-beneficio adecuado. Se debe facilitar información sobre los posibles efectos adversos y la relevancia de éstos, sobre las interacciones y proporcionar información verbal y escrita precisa respecto a la prescripción. Para mejorar las tasas de cumplimiento hay que transmitir de forma adecuada y comprensible para el paciente la información sobre la enfermedad y su gravedad, el objetivo del tratamiento que tiene que seguir, la dosis exacta, la frecuencia de administración y la duración de la terapia [3].
Otro de los factores clave es la comunicación médico-paciente; es fundamental tener una buena relación, a través de la cual se cuente al paciente todo lo que precisa. Si a una persona se le explica el porqué y para qué se le receta un medicamento, comprenderá y aceptará de mejor grado las decisiones que se tomen. Una adecuada comunicación repercute en una mayor adhesión terapéutica, en una reducción de las prescripciones y en mejores resultados clínicos [4].
Las bases del cumplimiento se centran, entre otros aspectos, en:
- Dar a conocer las consideraciones sobre el proceso.
- Hacer sugerencias mejor que prescripciones.
- Facilitar que los pacientes expresen sus ideas y opiniones (preocupaciones, creencias y presunciones).
- Buscar el acuerdo.
- Ofrecer alternativas.
- Comprobar que el paciente está de acuerdo.
Métodos para medir la adherencia [5]:
a. Métodos directos:
- Monitorización de concentraciones plasmáticas.
- Evolución clínica y datos analíticos.
b. Métodos indirectos:
- Valoración por parte del profesional sanitario.
- Dispositivos electrónicos.
- Recuento de medicación.
- Registros de dispensación farmacéutica.
- Cuestionarios (Morisky-Green, dosis omitidas, tipo mixto).
2. Motivación del servicio
La finalidad de nuestro servicio es proporcionar ayuda a esos pacientes que puedan necesitarla para el uso correcto de los medicamentos, con el objetivo de promover la adherencia en pacientes con enfermedades crónicas, puesto que son los que menos cumplen con el tratamiento.
Se debe tener en cuenta que ninguna intervención específica puede ser recomendada para todos los pacientes, por lo que hay que analizar las causas que provocan la falta de adherencia en cada caso. Esto permitirá seleccionar las estrategias apropiadas para cada paciente.
Tal y como hemos comentado anteriormente, la falta de adherencia es un problema común con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria.
Debido a que, con la evidencia disponible, no se puede afirmar que una intervención específica para mejorar la adherencia sea mejor que otra y que la combinación de intervenciones parece la mejor estrategia, donde se incluye la simplificación del régimen posológico, la aportación de información escrita y oral y el uso de pastilleros o sistemas personalizados de dosificación, auto-monitorización, etc., hemos planteado la idea de unificar todos estos métodos, ya establecidos en la práctica clínica, elaborando así un nuevo servicio: una app móvil.
Este método consiste en la introducción en la app de todos los medicamentos que consten en la receta electrónica, constatándolo anteriormente con el médico y con el paciente, por parte del profesional sanitario, en nuestro caso por el farmacéutico, en la que además constará la descripción de toda la medicación (forma farmacéutica, forma y color), la imagen de la carátula de la caja de la medicación (ésta se actualizará automáticamente cada vez que el paciente acuda a recoger su medicación en la farmacia), así como la indicación de dicha medicación junto con una explicación de los efectos secundarios más frecuentes y cómo sobrellevarlos y todos aquellos que deban ser comentados con el especialista. La pauta posológica también será introducida por parte del farmacéutico e irá sincronizada con una alarma sonora que avisará al paciente en cada momento de su toma, e indicará si ésta tiene que ir con o sin comidas. El paciente deberá indicar, 5 minutos después de cada alarma, si ha tomado o no la medicación mediante la aparición en la app de una imagen simulando un botón verde (sí toma medicación) y uno rojo (no toma medicación). En caso de que se accione el botón rojo, aparecerá una imagen con múltiples opciones en la que el paciente tendrá que indicar por qué no se ha tomado la medicación (porque está fuera de casa y no se ha llevado la medicación, porque le han hecho un cambio reciente, porque no sabe dónde la ha guardado, porque cree que ya no la necesita), con la opción de añadir una nota en caso de que el motivo no sea ninguno de los anteriores.
La idea es que, gracias a este método, el paciente reciba una ayuda extra por parte del farmacéutico para recordar la toma de la medicación, mejorando así la relación profesional-paciente y estableciendo canales de comunicación para facilitar la comprensión, por parte del paciente, de su patología y tratamiento.
3. Destinatarios del servicio
El servicio de supervisión de la adherencia y el cumplimiento a un tratamiento va dirigido a todos aquellos pacientes que tomen cualquier tipo de medicación, bien sea dispensada por una oficina de farmacia comunitaria o en el servicio de farmacia de un hospital. Este servicio, además, no sólo está diseñado para pacientes con un gran número de medicamentos a tomar cada día, sino también para pacientes que tomen menos de 3 medicamentos distintos a diario pero que pueden presentar problemas de cumplimiento al tratamiento.
Al tratarse de un servicio que hace uso de las nuevas tecnologías para evaluar el cumplimiento de la medicación por parte de los pacientes, se requerirá un mínimo manejo de los dispositivos móviles, puesto que el servicio se basa en una aplicación móvil. No obstante, la simplificación será tal que permitirá utilizar el servicio a usuarios recién iniciados en el uso de este tipo de tecnologías.
El objetivo principal de este servicio es aportar un control extra al tratamiento del paciente, a fin de poder comprobar, en la medida de lo posible, si éste toma la medicación. También se intenta que el paciente tenga una visión ordenada de su tratamiento y que de este modo le sea más fácil seguir la pauta dictada por el médico.
Para dar a conocer el servicio se empezará por hacer una campaña a nivel de los profesionales sanitarios, puesto que serán ellos los que, al recomendar el uso de esta aplicación, también se beneficiarán de los datos obtenidos y podrán conocer mejor a sus pacientes y si toman la medicación de forma correcta. Se hablará tanto con colegios oficiales de farmacéuticos como con distribuidores farmacéuticos, para hacer llegar el servicio a un gran número de profesionales sanitarios y, por ende, a un gran número de pacientes. Los formatos de publicidad serán tanto digitales (webmails y otros anuncios en páginas de uso profesional) como en formato papel (trípticos para entregar a los pacientes cuando empiecen a utilizar el servicio).
4. Descripción del servicio
El servicio de control de adherencia y cumplimiento está basado en una aplicación móvil que recuerda al usuario cuándo se debe tomar la medicación mediante recordatorios y alarmas acústicas en su teléfono móvil. El paciente indica si se ha tomado la medicación y los datos quedan registrados para que, cuando el paciente vuelva a la farmacia, el farmacéutico pueda saber, desde su programa de gestión, el tanto por ciento de cumplimiento y poder detectar así errores de medicación.
La diferencia de este nuevo servicio con las aplicaciones existentes en el mercado radica en que en este caso la medicación y su posología son introducidas por el profesional sanitario en el momento de la dispensación de la medicación en la oficina de farmacia. El usuario sólo debe descargar la aplicación e identificarse con su usuario, y una vez hecho esto la información sobre su medicación se descargará automáticamente del servidor.
Para la elaboración de esta aplicación necesitamos:
- Software de gestión de la aplicación que se pueda integrar con los distintos programas de gestión de la oficina de farmacia.
- Servidor en la red donde los datos de los pacientes y su medicación, una vez introducida por el farmacéutico, queden registrados. El proceso de introducción de los medicamentos a tomar puede agilizarse si se posibilita que se puedan exportar datos de la receta electrónica al servidor de forma automática.
- Aplicación móvil para descargar en un teléfono móvil.
El proceso es el siguiente:
1. Una oficina de farmacia se da de alta para prestar este servicio a sus pacientes.
2. Se integra el software de gestión de la aplicación en el sistema de gestión de la farmacia (Farmatic, Pharmaplus, Nixfarma, IOFWin…).
3. Un paciente candidato acude a la farmacia a retirar su medicación habitual.
4. Se le propone usar este servicio de manera gratuita para no olvidar ninguna de las tomas de sus medicamentos.
5. El paciente acepta y le damos su usuario para que lo introduzca en la app (n.º de tarjeta sanitaria y como password por defecto su fecha de nacimiento [ddmmaaaa]).
6. En el momento de la dispensación y desde el programa de gestión de la farmacia, seleccionamos la opción de«Servicio de cumplimiento y adherencia».
7. Nos aparece una ventana con la medicación que dispensamos al paciente y el farmacéutico debe indicar (sólo la primera vez o cada vez que se modifique) la posología.
8. Al finalizar la dispensación, la información se envía al servidor, y cuando el usuario inicie sesión en la aplicación ya tendrá toda la información disponible.
9. Cuando el paciente vuelve a la farmacia, nos aparece una ventana en una esquina del programa de gestión indicando el porcentaje de cumplimiento durante los últimos 30 días, lo que nos permite comprobar de manera rápida su adherencia al tratamiento.
Precio del servicio
Muchos de los servicios similares para facilitar la adherencia a un tratamiento y que no son gratuitos para el paciente acaban teniendo una cuota de mercado muy baja y no suponen una mejora para el grueso de la población. Es por este motivo que se propone que el coste del servicio (gastos de mantenimiento, actualización y beneficios propios) sea soportado por las oficinas de farmacia, a fin y efecto de mejorar el control de sus pacientes y de este modo fidelizarlos e incluso adquirir un mayor número de pacientes que acuden a la oficina de farmacia a raíz de este valor añadido.
Cuanto mayor número de farmacias decidan adoptar este servicio, menor deberá ser el precio a pagar, que será en cuotas mensuales y se estima que no sobrepase los 25€ al mes. De este modo, las oficinas de farmacia podrán prestar este servicio por incluso menos dinero del que puede costar estar afiliado a algún programa de fidelización.
5. Ficha del proceso
El farmacéutico, al detectar a un paciente candidato a formar parte del programa (pacientes crónicos con algún tipo de limitación, polimedicados con problemas de cumplimiento, o bien que empiecen nuevos tratamientos que les identifiquen como posibles pacientes no cumplidores),
ofrece el servicio al paciente explicándole el funcionamiento de la aplicación con detalle; se le explicarán las ventajas que comportaría participar y los inconvenientes que podría tener.
Una vez que el paciente acepta participar en el servicio, se le hará firmar una hoja de consentimiento, accediendo a que sus datos personales se puedan registrar en la base de datos de la aplicación para obtener su área personal y compormetiéndose a participar en este servicio.
Tras una entrevista exhaustiva, el farmacéutico intentará conocer cómo adaptar el tratamiento de la mejor manera a la vida diaria de cada paciente, presentándoles cada uno de los medicamentos que formarán parte de éste, además de mostrarles cuál será la distribución propuesta de las tomas a lo largo de cada día teniendo en cuenta las posibles interacciones entre fármacos. Al finalizar la primera entrevista se proyectará una segunda para que el paciente se familiarice con su área personal.
Al acordar con el paciente cómo abordar el tratamiento, el farmacéutico procederá a posteriori a introducir los datos de toda la medicación y la posología en el sistema, programando las diferentes alarmas que recuerden al paciente cuándo tomar cada medicación a lo largo del primer mes y habilitando las diferentes áreas a las que podrá acceder en su área personal de la aplicación.
Ya en la segunda entrevista, se le presentará al paciente cómo consultar las diferentes pantallas de la aplicación:
1) Calendario mensual de las diferentes tomas con la posibilidad de acceder a la información propia de cada día en particular, con código de colores para facilitar la diferenciación entre los diferentes fármacos (figura 2).
2) Base de datos de los diferentes medicamentos presentes en el tratamiento (información básica para el paciente) (figura 3).
3) Calendario de seguimiento del cumplimiento de las tomas, habilitado con marcas amarillas para las tomas correctas, marcas rojas para las tomas olvidadas y marcas naranjas para las tomas no tomadas a la hora especificada (figura 4).
Una vez el paciente haya recibido toda la información referente a su tratamiento y al funcionamiento de la aplicación, se le harán preguntas con el fin de valorar que loha entendido todo y no le quedan dudas sin clarificar sobre las explicaciones recibidas.
Al finalizar la entrevista, se citará al paciente al mes siguiente, para valora si éste tiene problemas con el tratamiento, efectos no deseados y sobre todo para prestar atención al grado de adherencia que el paciente tiene al tratamiento.
Para el seguimiento el farmacéutico dispondrá de un área profesional online que le permita entrar en el perfil de cada usuario para hacer modificaciones convenientes y determinar si el paciente sigue el tratamiento de forma correcta o si tiene faltas en el seguimiento de éste, para así intentar proponer actuaciones para mejorar la adherencia al tratamiento.
6. Valoración del servicio
El servicio está pensado para facilitar la comprensión y seguimiento del tratamiento por parte del paciente, para así aumentar su adherencia y su eficacia. Sobre todo está dirigido a pacientes crónicos polimedicados. Para lograr alcanzar el objetivo de este servicio, previamente se debe ser consciente sobre qué puntos fuertes y débiles presenta, para poder prever dónde necesita mejorar.
Puntos fuertes
- Al contrario que en otras aplicaciones, la persona encargada de introducir las pautas posológicas en el sistema es el mismo farmacéutico, lo que disminuye los posibles errores de interpretación en las posologías prescritas por el médico.
- La reiteración de las alarmas recordando las tomas dificulta que el paciente se olvide de ellas.
- Existe la posibilidad de interconectar el ámbito hospitalario con el de la oficina de farmacia, facilitando el seguimiento del paciente a todo el personal sanitario, pudiendo así hacer consultas tanto de medicación que se le ha prescrito al paciente como si éste se la está tomando correctamente.
- El servicio se conecta con el sistema de dispensación de la farmacia, por lo que ayuda a corroborar si el paciente recoge cuando le corresponde la medicación para cumplir con el tratamiento.
- Si el paciente sigue correctamente las pautas de la aplicación, tendrá más facilidad para interiorizar el tratamiento, a la par que evitará en mayor grado posibles errores u olvidos.
- Al estar presentado el tratamiento de forma diaria y mensual, éste puede ser más visual para el paciente, lo que le puede ayudar a hacer un seguimiento correcto y comprensivo de las tomas, además de facilitar la organización de la medicación.
- La opción de consulta del seguimiento de las tomas puede hacer más consciente al paciente de su grado de implicación en el tratamiento.
Puntos débiles
- La coordinación a nivel estatal del programa de seguimiento con los diferentes programas de dispensación existentes en oficina de farmacia necesitaría de una implicación de los diferentes colegios farmacéuticos y del Estado.
- Los costes del programa necesitarían de la participación del sector privado de la industria farmacéutica de forma activa.
- Tanto el seguimiento como la fase inicial de introducción del paciente en el sistema suponen una elevada dedicación de tiempo para el farmacéutico.
- El sistema no contempla una solución para evitar que el paciente pueda simular que una toma se ha realizado.
- Las nuevas tecnologías suponen un obstáculo para pacientes de edad avanzada.
7. Reflexiones
Aplicaciones de este tipo pueden llegar a ser el contrapunto que facilita la mejoría de la clínica que presentan sus usuarios, ya que ayudan a éstos a cumplir el tratamiento, facilitando la adaptación a este a la vida de cada paciente mediante la intervención del farmacéutico.
Toda esta ayuda que pueda proporcionar esta nueva herramienta debe ir forzosamente acompañada de un intenso trabajo pedagógico por parte del farmacéutico, para facilitar al paciente la comprensión de toda la información que requiera para poder afrontar con más garantías la implementación del nuevo tratamiento.
En un futuro, el sistema podría mejorarse intentando interconectar de forma más activa a los diferentes niveles asistenciales que tratan al paciente, mejorando así la capacidad de comunicación entre los diferentes profesionales en el momento de la toma de decisiones, incluso potenciando la posibilidad para todos los profesionales sanitarios de consultar ampliamente el historial médico del paciente.
Para llevar a cabo esta nueva ampliación de la aplicación, sería necesaria la renovación de los sistemas de receta electrónica de todas las comunidades autónomas, para así generar un programa único para todas ellas, lo que facilitaría la atención al paciente en cualquier punto del Estado. Además, éste tendría que estar conectado con los programas existentes en el ámbito hospitalario.
Queda hacer hincapié en la importancia de la concienciación del paciente, para que éste comprenda que para obtener una evolución positiva frente a las patologías que padece es necesaria una alta adherencia al tratamiento prescrito. Por lo cual, toda herramienta para la mejora de la adherencia que pueda utilizarse en un futuro debe ir respaldada por esta labor importantísima que llevan a cabo los farmacéuticos: la educación sanitaria.
7. Bibliografía
[1] Organización Mundial de la Salud. El incumplimiento del tratamiento prescrito para las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran envergadura. Marid, 2003. [Citado en marzo 2017] Disponible en: http://www. who.int/mediacentre/news/releases /2003/pr54/es/
[2] Pfizer. La adherencia al tratamiento: cumplimiento y constancia para mejorar la calidad de vida. Madrid, 2009. [Citado en marzo 2017]. Disponible en: https://www.pfizer.es/docs/pdf/ asociaciones_pacientes/2009/FOROpfizer_2009.pdf
[3] Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Día de la adherencia e información de medicamentos. Madrid, 2013. [Citado en marzo 2017]. Disponible en: http://www.sefh.es/dia-adherencia/
[4] Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Recomendaciones en adherencia para pacientes con enfermedades crónicas en el ámbito hospitalario. Madrid, 2015. [Citado el 30 de marzo 2017]. Disponible en: http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/ documentos/59-ongreso/salajuntas1-01-grupoadhefar-andres-navarro.pdf
[5] Fundación Salud. Aspectos metodológicos de la adherencia terapéutica [Internet]. Galdako, 2014. [Citado en marzo 2017]. Disponible en: http://www.fundacionmerck salud.com/system/attachments/4091/original/3__Aspectos_metodol%C3%B3gicos_de_la_adherencia.pdf?2014-06-30%2016:56:46%20+0200